enregistrement des beneficiaires

Bienvenue dans le formulaire d’enregistrement des bénéficiaires, veuillez bien lire avant de remplir les champs. Les élèves et écoliers peuvent se faire représenter par leur tuteur ou parents.

INFORMATIONS DU BÉNÉFICIAIRE

Noms du bénéficiare *

Prénom

Nom

Mise en page

Date de naissance *

Nationalité *

Numéro de Téléphone *

Région d'origine *

Ville de résidence *

Lieu de naissance *

Pays d'origine *

E-mail *

Arrondissement d'origine *

Quartier de résidence *

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QUEL EST VOTRE BESOIN ?

Nature du besoin *

Prise en charge scolaire
Accompagnement en intrants agricoles

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INFORMATIONS DU GARANT

Noms du garant *

Prénom

Nom

Mise en page

Date de naissance du garant *

Nationalité du garant *

Ville de résidence du garant *

Téléphone du garant *

Occupation du garant *

Lieu de naissance du garant *

Région d'origine du garant *

Quartier de résidence du garant *

E-mail du garant *

E-mail

Confirmez l’e-mail

PIÈCES JOINTES

.....

Mise en page

Demande adressée à la Fondation NCL Unlimited *

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Copie des documents sur l'identité et la domiciliation fixe (Plan de localisation) *

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Justificatif exploitable sur ses antécédents scolaires (élèves/ étudiants) ou ses projets agricoles ou autres (adultes) *

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Photocopie de la CNI ou récépissé en cours de validité *

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01 photos entières et 01 photos 4 X 4 *

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Copie de l'identité de 02 personnes à contacter en cas de besoin *

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Justificatif d’incapacité à ne pas pouvoir se prendre en charge ou en éprouver une difficulté matérialisée quant à l’acquisition des intrants agricoles ou autres.

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Ce champs est obligatoire pour ceux qui sollicite l'accompagnement en intrants agricoles

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